태백시 미래인재 신청서

접수번호		지원분야 (종 목)			사 진 (3개월 이내에 촬영한 반명함판)
성 명	(한자)	생년월일
성 별		연 령	세
연 락 처	(휴대폰) (보호자 연락처) (이메일)
학교/전공/학년	학교 / 과 / 학년
현 주 소	( - )

학력	학 교 명	기 간		전공학과	학 위	비 고
		부터	까지

수 상 경 력	년 월 일	대회 또는 행사명	주최(주관)	성적	비 고

상기 기재 사항은 사실과 같으며 만일 허위 사실이 판명되었을 때에는 선발 취소 처분에 이의 제기하지 아니하며 그 외 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

년    월     일

신 청 인(법정대리인):         (서명 또는 인)   신청인과의 관계:

태백시장 귀하

자 기 소 개 서

□ 성장배경 및 가치관

○

□ 태백시 미래인재 지원 동기

○

□ 활동 경력 및 주요 성과

○

□ 장래희망 및 향후 1년간 활동계획

○ 다음해 활동실적 평가 기초자료로 사용. 다음연도에 실천할 활동계획을 구체적으로 작성

※ 상기 서식은 기본양식으로 작성 내용이 많아 양식을 초과할 경우 별지 사용 가능

- 태백시 미래인재 추천서(신청서) -

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

태백시는 태백시 미래인재 선발 및 지원과 관련하여 본인(법정대리인)의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에, 본인(법정대리인)은 본 동의서 내용을 이해하고 아래와 같이 본인(법정대리인)의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집․이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	선발 심사, 지원금 지급, 선발자 관리, 사실확인(정보검증)
수집‧이용 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일 주소, 전화번호, 재학정보(학교, 학년)
보유‧이용 기간	선발 결정일로부터 10년 (단, 미래인재로 선발되지 않은 경우 결정일로부터 3년)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 대상자 심사를 할 수 없으므로 미래인재 선발 대상에서 제외됨을 알려드립니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공대상	재단법인 태백시민향토장학회
제공 정보의 이용 목적	지원금 지급‧관리
제공하는 개인정보의 항목	성명, 재학정보(학교, 학년)
제공 정보의 보유 및 이용 기간	지원금 지급일로부터 5년 (단, 업무와 관련해 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그에 따름)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 대상자 심사를 할 수 없으므로 미래인재 선발 대상에서 제외됨을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까?  ※선택 □

성명	관계	수집∙이용	2. 제공	서명
		□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의

* 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요.

년     월     일

태백시장 귀하